La historia moderna está marcada por fracasos catastróficos causados por organizaciones centradas en los procesos. Inmediatamente pensamos en las terribles imágenes de la explosión de la plataforma petrolera Piper Alpha, el desastre del escape de gas en Bhopal y el reciente colapso de la represa de Brumadinho. La tragedia en Bhopal obligó al Instituto Estadounidense de Ingenieros Químicos a codificar los elementos necesarios para un abordaje integral de ingeniería para la resiliencia. Si bien la adopción de estas prácticas tan rigurosas no es fácil, el resultado de este tipo de enfoques es la creación de resiliencia comercial a largo plazo.
Cómo lidiar con las sorpresas
La combinación de instalaciones complicadas con un uso intensivo de energía y sistemas de trabajo humano falibles es una receta para el desastre. Los investigadores de la ciencia de la seguridad identifican a la resiliencia como un factor necesario para manejar este riesgo de pérdidas.
Las sorpresas pueden tomar muchas formas. Un suceso transitorio, como un terremoto, fue lo que desencadenó el desastre nuclear en Fukusima Daiichi en 2011. Estos sucesos tipo "cisne negro" requieren mitigación, dado que las estrategias de prevención, además de aquellas que indican no ubicar las instalaciones nucleares en zonas sísmicas, son limitadas. Otros sucesos transitorios, como la pandemia actual, pueden correr temporalmente el foco de la planificación proactiva a la resolución inmediata.
Las tragedias industriales mencionadas en la introducción no están vinculadas con sucesos transitorios, sino con tendencias que se ignoraron. La debilidad común a todos estos ejemplos es la normalización de las desviaciones (término acuñado por Diane Vaughan en la investigación del desastre del transbordador espacial Challenger) [1]. Otros investigadores de seguridad lo llaman simplemente deriva.
¿Qué es la deriva y por qué debe importarle?
Jens Rasmussen[2] cambió el paradigma en la ciencia de la seguridad. En vez de obsesionarse con los errores humanos en la primera línea que causaban accidentes, él expandió la perspectiva para observar de forma más amplia las presiones organizacionales que se ejercen sobre el trabajo.
La necesidad de evitar un perjuicio económico lleva de forma inexorable a contener y reducir costos. El aumento de la carga de trabajo (por exigencias legales nuevas y otros motivos) hace que los trabajadores busquen atajos. Estas presiones constantes empujan a los sistemas de trabajo al fracaso, de forma lenta pero segura. De esta forma, es seguro que se producirá una disminución de los gradientes que dependen de la eficiencia.
¿Cómo lidiamos con la deriva?
Para combatirla, necesitamos hacer un esfuerzo compensatorio. Rasmussen señaló que una cultura sólida de seguridad en los procesos puede ser una medida de compensación.
Son los líderes quienes le dan forma a la cultura de una organización. Es la cultura la que le da forma a los comportamientos de las personas. Una cultura positiva de seguridad en los procesos aborda directamente la deriva al reconocer que las personas se lideran, el trabajo se gestiona y los procesos se controlan. Esta noción se opone a la idea más frecuente, aunque perjudicial, de que las personas, el trabajo y los procesos solo deben controlarse.
Es necesaria una conexión bien definida entre estos tres elementos para revitalizar una cultura de la seguridad en los procesos. Los actores humanos del sistema necesitan conectarse con:
- las complejidades del proceso en el que participan,
- las personas que trabajan juntas en equipos diversos, y
- el propósito de su organización, a nivel local y global.
Conexión con el proceso
La seguridad en los procesos no es algo que nace junto con la organización.No es un estado predeterminado del cual el error humano nos saca para ponernos en peligro. La seguridad en los procesos se crea.
Rasmussen[2] alentó a los propietarios de sistemas de trabajo con procesos complejos a hacer que los trabajadores estuvieran familiarizados con los límites de la operación segura dentro de los cuales debían trabajar. La alternativa más fácil y menos efectiva sería ampliar de forma más o menos arbitraria los márgenes de seguridad.
"El abordaje más prometedor para una mejor gestión de riesgos parece ser la identificación explícita de los límites de la operación segura, acompañada por esfuerzos para que estos límites sean visibles para los actores y para darles a estos la oportunidad de aprender a lidiar con los límites. Además de mejorar la seguridad, hacer que los límites sean visibles también podría aumentar la efectividad del sistema, dado que la operación cercana a los límites podría resultar más segura que los márgenes excesivos, los cuales tienen una tendencia más marcada a deteriorarse de formas imprevistas bajo presión". [2]
Es mejor comprender la naturaleza de los peligros a los que uno se enfrenta en la "punta filosa" del negocio. Esta competencia de seguridad en los procesos es una característica clave de los sistemas de gestión de seguridad en los procesos.
La conexión con otras personas
Si los trabajadores están familiarizados con su rol en un conjunto complejo e interdependiente de procesos, podrán apreciar su contribución para prevenir los resquicios por donde empiezan a perder la seguridad, causados por una deriva que podría contribuir a una serie de sucesos que conducen a la pérdida de control.
Al aumentar el conocimiento sobre la interdependencia (por ejemplo, entre los turnos y con los socios en etapas previas y posteriores del proceso), se logra disminuir los comportamientos individualistas y se genera una apreciación más profunda de la idea de que "tu éxito es mi éxito.
Esto ayuda a desarrollar un sentido de propósito profundo que les permitirá a los diferentes actores de las etapas previas y posteriores del proceso ver que comparten una causa común. Por lo tanto, es necesario medir el éxito de una forma que no optimice el desempeño local a expensas de los resultados generales.
Conexiones con un objetivo
El objetivo de la organización debe comprometerse en forma rigurosa con el objetivo de cero daño para que los trabajadores se conecten con él y lo transformen en parte de la cultura de la organización.
El objetivo de la organización responde preguntas como ¿para qué existimos? o ¿para qué hacemos lo que hacemos? Elaborar las respuestas a estas preguntas en palabras requiere de un lenguaje inspiracional anclado en valores. Describe intenciones significativas con las que las personas pueden conectarse.
Muchas organizaciones no tienen una declaración de objetivos o tienen una que es difusa y poco inspiradora. Piense en intenciones básicas como "maximizar la riqueza de los accionistas". Esta afirmación amplia no ayuda a la gente a conectarse con los valores que guían su existencia como empresa. Solo explica una función obvia de todas las empresas con fines de lucro. No responde nuestros ¿para qué?
En contraposición, uno de nuestros clientes actuales usa frases como "desarrollo sustentable", "excelencia y pasión por las personas y el planeta", y "la vida es lo más importante... hacer siempre lo correcto". Estas declaraciones de objetivos son efectivas y motivadoras porque están integradas a los valores humanos con los que los lectores pueden identificarse.
Expresar los objetivos de su organización de esta forma también impulsa a los líderes comerciales a predicar con el ejemplo. Para ser realmente efectivos, los trabajadores necesitan ver muchas veces a sus líderes respaldar estas aspiraciones con acciones congruentes y visibles.
Los desafíos de crear conexión para lograr la resiliencia
En mi experiencia, estas son algunas de las áreas que necesitan más trabajo para lograr una conexión. Estas son algunas formas de lograrlo:
- El recorrido hacia una cultura fuerte de seguridad en los procesos tiene que estar encabezado por un líder
- El trabajo bien diseñado requiere una atención considerable (pensar, planificar, hacer, verificar, actuar)
- El trabajo bien diseñado requiere cumplimiento y se debe gestionar de forma diligente el seguimiento de los planes
- El camino hasta lograr cero fallos nunca termina, ya que se debe recorrer todos los días y en todo momento
Sin embargo, los beneficios de contrarrestar la deriva que podría terminar en una catástrofe son muy importantes. Siempre debemos buscar formas de mejorar nuestra preparación y nuestras medidas preventivas en las industrias con procesos complejos, y también debemos ser flexibles en este entorno comercial en rápida evolución.
Si aplicamos el abordaje correcto a la seguridad en los procesos podremos evitar aparecer en noticias lamentables sobre enormes desastres industriales. Y, lo que es más importante, podremos salvar vidas y proteger nuestro planeta. El futuro de nuestras empresas y nuestras comunidades depende de ello.
Referencias
1. Vaughan, Diane (1996). The Challenger launch decision: risky technology, culture, and deviance at NASA. University Of Chicago Press. ISBN 978-0-226-85175-4
2. Rasmussen, J. (1997). Risk management in a dynamic society: A modelling problem. Safety Science, 27(2-3), 183-213. https://doi.org/10.1016/S0925-7535(97)00052-0
